Искусство секвенирования болезнь-модифицирующих препаратов при рассеянном склерозе

Нарративный обзор посвящён стратегиям переключения болезнь-модифицирующих терапий (DMT) при рассеянном склерозе. Описаны три основных сценария, требующих смены лечения: недостаточная эффективность, проблемы переносимости или безопасности, а также концептуальные соображения (планирование семьи, завершение терапии). Показано, что иммунологические эффекты конкретного препарата сильно влияют на оптимальную последовательность: после натализумаба анти-CD20 моноклональные антитела превосходят модуляторы S1P-рецепторов по контролю рецидивов и активности на МРТ. Короткие интервалы переключения (менее 30 дней) могут минимизировать риск реактивации. После модуляторов S1P быстрое начало анти-CD20 терапии или кладрибина эффективно, тогда как длительный период вымывания увеличивает риск рецидивов. Обсуждаются также риски длительного применения анти-CD20 (гипогаммаглобулинемия, инфекции) и потенциальная роль кладрибина как стратегии выхода с восстановлением иммунитета.

**Выводы:** При переключении с натализумаба анти-CD20 моноклональные антитела обеспечивают лучший контроль рецидивов и МРТ-активности, чем модуляторы S1P-рецепторов, а короткие интервалы переключения (менее 30 дней) снижают риск реактивации заболевания. После терапии модуляторами S1P быстрое начало анти-CD20 или кладрибина эффективно, тогда как длительное вымывание повышает риск рецидивов. Кладрибин может служить стратегией выхода благодаря стойкой иммунной реконституции, что особенно актуально для длительного ведения пациентов с рассеянным склерозом.